ביטוח בריאות פרטי מול השב״ן: איך לא לשלם פעמיים על אותו כיסוי

מערכת הבריאות בישראל בנויה בשכבות, ומי שמנסה להבין אותה לראשונה מגלה מהר שהיא לא פשוטה. יש את סל הבריאות הממלכתי שכל תושב זכאי לו, יש את שירותי הבריאות הנוספים של הקופות, המוכרים בשם שב״ן או ביטוח משלים, ויש את ביטוחי הבריאות הפרטיים שנמכרים על ידי חברות הביטוח. משפחות רבות מחזיקות את כל השכבות האלה במקביל, משלמות סכום לא מבוטל מדי חודש, ולא תמיד יודעות מה כל אחת מהן מכסה. התוצאה היא לעיתים קרובות כפל ביטוחי, כלומר תשלום פעמיים על אותו כיסוי.

שלוש השכבות של מערכת הבריאות

השכבה הראשונה היא סל הבריאות הבסיסי, שממומן מדמי ביטוח בריאות ומתקציב המדינה. הוא כולל ביקורי רופאים, אשפוזים, בדיקות, ניתוחים ותרופות שנכללו בסל. כל תושב ישראל זכאי לו, ללא קשר לביטוחים נוספים.

השכבה השנייה היא השב״ן, תוכנית הביטוח המשלים של קופת החולים. היא מוסיפה שירותים שאינם בסל, כמו בחירת מנתח, התייעצות עם רופא מומחה פרטי, טיפולים משלימים, הנחות על משקפיים וטיפולי שיניים מסוימים. השכבה השלישית היא ביטוח הבריאות הפרטי, שנרכש מחברת ביטוח ומכסה נושאים כמו ניתוחים פרטיים, תרופות שאינן בסל, השתלות וטיפולים מחוץ לישראל.

איפה נוצר הכפל

הכפל הנפוץ ביותר הוא בכיסוי לניתוחים פרטיים. גם השב״ן וגם ביטוח הבריאות הפרטי מאפשרים לבחור מנתח ולבצע ניתוח בבית חולים פרטי או במסגרת שירות פרטי. מי שמחזיק את שניהם משלם פעמיים, אבל בפועל יוכל לממש את הניתוח רק פעם אחת. נכון שיש מצבים שבהם החזקה של שני הכיסויים מאפשרת השתתפות עצמית נמוכה יותר או גמישות רבה יותר, אבל לא תמיד ההפרש מצדיק את העלות.

כפל נוסף נוצר כשאדם מחזיק כמה פוליסות פרטיות, למשל פוליסה אישית ופוליסה קבוצתית ממקום העבודה. במקרה של תביעה, ניתן בדרך כלל לקבל שיפוי רק פעם אחת על אותה הוצאה, גם אם שילמתם על שתי פוליסות.

איך בודקים מה יש לכם

הצעד הראשון הוא לעשות סדר. אפשר להיכנס למערכת הר הביטוח של משרד האוצר, המרכזת את כל פוליסות הביטוח שרשומות על שמכם, כולל ביטוחי בריאות פרטיים. כך מקבלים תמונה מלאה של מה שקיים, באיזו חברה ומה עלותו.

לאחר מכן, כדאי לבקש מקופת החולים פירוט של התוכנית המשלימה שלכם ושל הזכויות שהיא מקנה. עם שני המסמכים האלה, אפשר להשוות סעיף אחר סעיף ולזהות היכן יש חפיפה. מומלץ לעשות זאת לפחות פעם בכמה שנים, וגם בכל שינוי משמעותי בחיים כמו נישואים, לידה, מעבר עבודה או פרישה.

מה בדרך כלל כן כדאי להחזיק

לא כל כפילות היא בזבוז, ויש כיסויים שהשב״ן אינו נותן מענה מלא עליהם. הנה כמה נושאים שכדאי לבדוק במיוחד בביטוח הפרטי:

• תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, ובמיוחד תרופות יקרות לטיפול במחלות קשות.
• השתלות וטיפולים מיוחדים בחו״ל, שעלותם עשויה להגיע לסכומים גבוהים מאוד.
• ניתוחים בחו״ל במקרים שבהם אין מענה מתאים בישראל.
• כיסוי למחלות קשות, שמשלם סכום חד פעמי עם האבחנה.

את הנושאים האלה כדאי לשמור, משום שהם מכסים סיכונים נדירים אך בעלי עלות עצומה, ושהשב״ן מכסה רק בחלקם.

שיקולים לפני שמבטלים

ביטול פוליסה הוא צעד שיש לשקול בזהירות. ביטוח בריאות פרטי שנרכש בגיל צעיר עשוי להיות זול יחסית, ורכישה מחדש בגיל מבוגר יותר תהיה יקרה יותר ועלולה לכלול החרגות של מצבים רפואיים שהתפתחו בינתיים. לכן לפני ביטול כדאי לבדוק היטב מה מפסידים ולא רק כמה חוסכים.

אפשרות נוספת היא לא לבטל לגמרי אלא להתאים. חברות ביטוח רבות מציעות פוליסות ניתוחים שמשלימות את השב״ן, כלומר פועלות רק מעבר למה שהקופה נותנת. פוליסה כזאת זולה בדרך כלל מפוליסה שמכסה ניתוחים מהשקל הראשון, ועדיין מספקת הגנה רחבה.

ביטוח קבוצתי ממקום העבודה

מעסיקים רבים בישראל מציעים לעובדים ביטוח בריאות קבוצתי, לעיתים במימון מלא ולעיתים בהשתתפות חלקית. ביטוח כזה יכול להיות משתלם מאוד, משום שהמחיר הקבוצתי נמוך בדרך כלל מהמחיר של פוליסה פרטית. אבל יש לו חיסרון מהותי: הוא קשור למקום העבודה. ביום שבו עוזבים את העבודה, פורשים או שהמעסיק מחליט להפסיק את ההסדר, הכיסוי עלול להסתיים.

לכן חשוב לברר מה קורה לפוליסה הקבוצתית בעת סיום העסקה, והאם קיימת אפשרות להמשיך אותה באופן פרטי ובאילו תנאים. מי שמחזיק גם פוליסה קבוצתית וגם פרטית צריך לשקול היטב לפני שהוא מבטל את הפרטית, משום שהיא זו שתישאר איתו לאורך זמן. במקרים רבים עדיף להתאים את הכיסוי הפרטי כך שישלים את הקבוצתי, במקום לוותר עליו לגמרי.

כדאי להיעזר באיש מקצוע

ביטוחי בריאות הם תחום מורכב, עם הבדלים דקים בין פוליסות, תקופות אכשרה, החרגות ותנאים שמשתנים לאורך השנים. מכיוון שמדובר בהחלטה שעשויה להשפיע על הבריאות ועל היציבות הכלכלית של המשפחה, מומלץ להתייעץ עם יועץ ביטוח בלתי תלוי או עם סוכן אמין שיבחן את התיק כולו. חשוב לבקש ממנו להסביר בבירור מה כל שינוי משמעותו, ולקבל את ההמלצות בכתב.

לסיכום, השילוב בין השב״ן לביטוח פרטי יכול להעניק הגנה רחבה מאוד, אבל רק כשהוא מתוכנן. בדקו מה יש לכם, זהו את החפיפות, שמרו על הכיסויים לסיכונים הגדולים והתאימו את השאר. כך תוכלו לחסוך כסף מדי חודש, בלי לפגוע בביטחון של המשפחה ביום שבו באמת תצטרכו את הביטוח.